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黄煌用柴胡类方经验
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黄煌用柴胡类方经验

时间:2024-01-03  来源:中国中医药报5版  作者:屈俊锋

 

黄煌系全国名中医、国家中医药管理局龙砂医学流派代表性传承人,是著名的经方派专家。行医近40载,尊古而不泥古,临证善用柴胡类方治疗脑系疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、心血管系统疾病等多种疑难杂症,尤善用小柴胡汤合方解决多病因、多病位、多病机的杂证,且临床疗效卓著。笔者有幸跟师学医,现将黄煌用柴胡类方经验整理介绍如下,以飨同道。

临证经验

•当代时方

现代人熬夜增多,感官刺激量大幅增加,生活、工作压力越来越大,加之饮食不节、劳累过度,导致肝肾阴精暗耗、正气受损、精气不足,即血弱气尽,加之易急躁易怒,肝失条达,肝郁化火则导致气机郁滞。因此亚健康是现代人的常态,症多见头晕、不寐、头痛、纳呆、外感、郁证等。此类症候群几乎累及人体所有脏腑,内有而气弱,外有则邪实,正邪交争于半表半里、胸胁之间,郁而生热,则胸胁苦满;邪热波及心神,则心烦;累及胃腑,则呕、默默不欲饮食,邪热伤津,则渴;向下波及肠道,则腹中痛;邪热结于胁下,则痞硬;波及肺,则咳,为少阳证。此类症状正是柴胡类方的适应症。柴胡类方以调畅气机为主要作用,治疗疾病范围广泛,既可用于外感六淫,又适用于饮食不节、情志过极等多种内伤杂病;既能治疗肝胆系统疾病,又可改善胃肠功能,还能调节志类疾病,或伴有气滞、火郁、痰阻湿蕴、血瘀等,此皆为柴胡类方证。此类方剂可使气机畅达,脏腑气血归其位、安其宅而病愈,故很多医者一生只用柴胡方加减化裁用药,临床疗效亦不俗。

•谨守病机

柴胡类方是以柴胡为主药的一系列方剂,其中包括小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等,临床应用最多的是以小柴胡汤为基础的一系列加减化裁方剂。小柴胡汤作为所有方剂的母方,往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕为小柴胡汤四大主症。欲把握小柴胡汤证,当先了解其核心病机,张仲景说“但见一证便是,不必悉具”,其临证变化空间很大,但黄煌认为四大主症均提示了一个核心病机,即半表半里的热证,也可以认为是正气已弱、正邪交争的虚实夹杂证,少阳经络内系于胆腑与三焦,伤寒派认为少阳多指胆腑,因为胆为清净之腑、中正之官,黄煌创立的新三焦理论,认为属手少阳的三焦为气血津液运行的枢纽,临证首先应该考虑其通畅与否。总之,少阳主枢,枢为气血津液升降出入的交通枢纽,半表半里者,表里之枢也,枢机不利,百病生焉。故小柴胡汤证就是枢机不利证,小柴胡汤的主要作用为清郁热、利枢机。《神农本草经》云:“(柴胡)主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,本经所述柴胡性以降为主,但如今早己证明柴胡更多具有升发疏肝散表之性,柴胡有升有降、有散有疏又有清,可治疗气郁及火郁,此为柴胡为主药之因也。

现代药理研究证明,柴胡的化学成分非常复杂,主要活性成分包括皂苷类、黄酮类、挥发油类、多糖类等,具有保肝、抗肿瘤、抗抑郁、免疫调节、解热等药理作用。而方中黄芩苦降,清泄肝胆郁热,半夏去痰湿,人参助正气,姜、枣、草调和中焦。正气恢复,郁热得清,痰湿得去,枢机得利,气机升降出入正常,疾病趋愈。

黄煌认为柴胡汤类方在促进肿瘤细胞调亡中有一定作用。黄煌经方团队通过药理观察,认为柴胡加龙骨牡蛎汤对缺血性脑卒中疗效显著,能缩短患者病程,显著减少卒中复发。

•选方灵活

黄煌曾言小柴胡汤证的四大主症不必悉具,只要把握了核心病机,即少阳枢机不利,便可依法治之。胡希恕善用小柴胡汤或大柴胡汤加减变化治疗疾病,如小柴胡加石膏汤、大柴胡汤合桂枝茯苓丸、小柴胡当归芍药散茯苓饮、柴胡茵陈五苓散等。刘渡舟倡导“古今接轨论”,也善用小柴胡汤加减,如治疗肝肿大的柴胡鳖甲汤、血分肝病的柴胡活络汤等。黄煌认为“用经方历经千年而不衰,皆因先贤们组方严谨,今人鲜有胜者,经方应用贵在灵活”。其临证常用如柴芩温胆汤,系小柴胡汤合温阳汤加减;柴平汤,系小柴胡汤合平胃散加减;柴胡四物汤,系小柴胡汤合四物汤加减。还有其创拟的柴芩地黄汤、三调汤、四调汤等,皆以小柴胡汤为基础加归脾汤等化裁而成。黄煌曾言少阳病位在半表半里之间,居于虚实转化之际,临证所见症状繁多,变化甚广,虚实并见。小柴胡汤组方严谨,进可攻,退可守,故变化也繁。小柴胡汤虽为少阳剂,但兼顾三经,方中柴胡解少阳,黄苓清阳明,半夏燥太阴,是因少阳证入里从阳化则阳明,从阴化则太阴,又言实则阳明、虚则太阴。

若热盛者可加石膏、茵陈等;寒盛者可加桂枝、干姜等;痰多者可合二陈汤、温胆汤、瓜蒌薤白白酒汤;血瘀者可加丹参、桂枝茯苓丸、丹参饮等;兼火郁心烦者,加栀子豉汤;兼肾阳虚者,合桂附地黄丸;兼脏燥者,合甘麦大枣汤;兼梅核气者,合半夏厚朴汤;兼心脾两虚者,合归脾汤;兼阳虚水泛者,合苓桂术甘汤;兼四肢逆冷者,合当归四逆汤;兼肝郁化火者,属克脾犯胃,合小建中汤;兼肝寒脾虚,合吴茱萸汤;顽固泄污者,合桃花汤;兼气滞湿盛者,合鸡鸣散。变化之多,不胜枚举。笔者曾崇尚小方,认为其量小味精,效专力宏,直达病所,临证多年,遇到多病因、多病机证候疾病时,单用小方,总感力弱。黄煌云:“临证七方‘大小缓急奇偶复’,小方只是一途,临证病情复杂时,虚实夹杂、寒热同炉,需用复方才能收效。”黄煌善用复方解决多病因、多病位、多病机的疑难杂症,寒热并用,补泻兼施,曾云:“车走车路,马走马路,当补则补,当泻则泻,各走一经,无惧掣肘,临证时观其脉证,知犯何逆,随证治之。”笔者临床验证,此言非虚。

•用药精巧

黄煌曾治疗一例眩晕患者,仅用小半夏加茯苓汤三味药(半夏15g、茯苓30g、生姜5片)。2个月后患者再次来诊时称其痼疾在服7剂药后即愈。黄煌认为运用复方、合方务必合而有据,选方须紧扣病机,讲究“精巧”,要了解每味药的升降浮沉、寒热温凉之性,了解其偏性,以药物偏性去纠正机体寒热虚实之偏,使之最大限度切合,才能发挥最大临床效应。黄煌临证常应用逍遥散或柴胡舒肝散治疗更年期综合征的患者,若其有阵发潮热、汗出明显之症,常去柴胡,而改用川楝子,既避开了柴胡解表发汗的副作用及劫肝之弊,又起到了疏肝清热之效。治疗耳鸣伴头晕、乏力胸闷等肝郁脾虚患者时,少佐羌活,取其风药解肝郁、胜脾湿、引药上行之意,“巅顶之上,唯风药可到也”,动静结谷,阴阳相济,疗效大增。

验案举例

案一

屈某,女,58岁,2019年5月12日初诊。主诉:间断性头晕1年余,加重1周。患者于1年前无诱因出现间断性头晕、目眩,1周前劳累后头晕加重。刻下:头部胀痛,视物旋转,恶心欲吐,胆怯,脑鸣、耳鸣,口苦、口黏,纳差,眠差,梦多,小便黄,大便正常。舌红,苔黄腻,脉弦滑。

诊断:头晕(肝胆郁热,痰热内盛)。

治法:清肝利胆,理气化痰,平肝熄风。

方用柴芩温胆汤加减:柴胡、陈皮各10g,黄苓、竹茹、炒白芍、天麻各15g,清半夏、石决明、钩藤、枸杞子各30g,茯苓20g,葛根40g。7剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

5月19日二诊:头晕减轻七分,未再出现头痛、恶心欲吐,饮食、睡眠可。舌红,苔白腻,脉弦滑。守原方继服5剂,症状消失,随访半年无复发。

按患者头晕、头胀、恶心、胆怯、多梦为肝胆湿热、内扰心神之象,耳鸣、脑鸣、目眩为肝阳偏亢、肝风内动之象,柴芩清肝胆之热,温胆汤清胆化痰,天麻、钧藤、石决明取天麻钩藤饮之意平肝熄风,丹参取“小四物”之意,直入血分,清热活血安神,白芍、枸杞子配合柴胡滋肝阴、疏腑热,肝体阴用阳,防止肝升太过。此案患者症状多,病机较复杂,应寻找辨证要点,头晕目眩、口苦口黏、恶心、胆怯多梦、苔黄、脉弦滑提示肝胆湿热,肝风内动,药证合拍,收效明显。

案二

马某,男,58岁,2018年8月10日初诊。主诉:间断性后枕部头痛6年余,加重2个月。患者6年前饮酒后摔倒多次,额部着地,之后出现后枕部疼痛、束紧感,曾至多家医院治疗,头颅CT未见异常,予对症处理后稍好转,后又发作,2个月前再次发作。刻下:头晕、头紧,走路有飘浮感,心烦急躁,口中和,饮食可,睡眠浅、易醒,二便正常。舌红、苔薄黄,脉弦滑。既往史:高血压10余年,口服氨氯地平片,控制尚可。

诊断:头痛。

治法:和解少阳,调理气血。

方用小柴胡汤合七物降下汤加减:柴胡9g,黄芩12g,熟地黄20g,清半夏、炒白芍各15g,钩藤、黄芪各30g,陈皮、当归、川芎、苍术、黄柏、淫羊藿各10g。10剂,水煎服,每日1剂,分2次温服。

8月20日二诊:药后头部紧痛感缓解不明显,仍心烦急躁,寐差,睡服浅、易醒,梦多,二便正常。舌红,苔黄腻,脉弦紧。守原方去苍术,加白术12g、龙眼肉、炒酸枣仁各15g。7剂。

8月27日三诊:头紧痛感明显缓解,心烦消失,纳可,喜热食,睡眠改善,大便溏。舌质红、苔薄黄,脉沉数。方用小柴胡汤合四物汤加减:柴胡、陈皮、炙甘草各10g,黄芩9g,清半夏、葛根、白术、炒酸枣仁各15g,山药30g,茯苓20g,黄连6g。7剂,水煎服。药后症状消失,随访半年无复发。

按患者头痛位置为胆经循行所过之处,“经额部至眉上,又向后折至枕部”,肝胆枢机不利,郁而生热,又起于外伤,离经之血便是瘀血,加之久病入络,肝胆经络气血不足、循行不畅,肝经失其柔和,筋脉拘急而紧,不荣则痛。小柴胡汤加七物降下汤合方,前者疏利少阳枢机,后者调理血虚、血瘀,则肝胆郁热得清,气血不调得治。(屈俊锋 安徽省阜阳市颍东区屈俊锋中医诊所)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)